TDO

22 DE SEPTIEMBRE DEL 2015

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

No parece extraño ver conductas desafiantes o de oposición a lo largo de un ciclo evolutivo ≪normal≫ de cualquier infante. En la mayoría de los casos, si no existen factores de riesgo añadidos, la propia educación de los progenitores y demás agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo específico de niños en los que esta conducta es persistente en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado para su edad y cultura. Y es ahí cuando podemos estar delante de un trastorno clínico.

La conducta desafiante y de oposición de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patología infantil y adolescente. En  la etapa adolescente y posterior vida adulta, el infante con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial, si no conseguimos regular estas manifestaciones sintomáticas.

En definitiva, siguiendo al autor (Barkley, 1.997):≪La presencia de conducta desafiante por oposición, o agresión social, en niños es la más estable de las psicopatologías infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor más significativo de un amplio conjunto de riesgos académicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.≫

Por ende, no se trata de un trastorno más, sino uno de los problemas de conducta clínicos más serios en niños. De no abordarse de forma rigurosa, constante y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable cadena de problemas sociales, legales y de marginación.

DESCRIPCIÓN DEL TRASTORNO

El DSM-IV (APA, 2.000), define el Trastorno Desafiante por Oposición (TDO) como ≪un patrón recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.≫

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia, poca tolerancia a las órdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compañeros. De igual manera hay una tendencia deliberada a sobrepasar los límites o normas establecidas, no aceptando sus errores o culpabilizando a otros de sus propios actos.

La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, también hacia los compañeros. Se manifiesta deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos muy insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos, palabras despectivas, tienden a humillar a la personas pero sin llegar aún a la agresión física. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresión a otro, estaríamos frente a un problema de trastorno disocial.

Los síntomas del TDO, suelen ser más evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compañeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploración clínica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno, no suelen considerarse a sí mismos negativos o desafiantes, al contrario, justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables.

Algo muy importante para tomar en cuenta es que, el diagnóstico de TDO no debe hacerse si los síntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psicótico o del estado de ánimo. El TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TDO SEGÚN DSM-IV:

A)	Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes síntomas: 1) A menudo se encoleriza o incurre a las pataletas. 2) A menudo discute con familiares, amigos o personas cercanas a él o ella. 3) A menudo desafía activamente a los adultos o se rehúsa cumplir sus demandas. 4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6) A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros. 7) A menudo es colérico y resentido. 8) A menudo es rencoroso y vengativo.
B)	El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en las actividades sociales, académicas o laborales.
C)	Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo.
D)	No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

APROXIMACIÓN A LAS CAUSAS:

Parece razonable pensar, y así lo demuestran algunos estudios, que podrían estar implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitúan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios recíprocos que se producen entre el niño y los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los niños actúan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coacción (hacia los padres) y supone la obtención de algo deseado por el niño. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educación o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos niños. También se señalan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresión materna y presencia de psicopatología parental. El abandono del niño en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad genética (historia de enfermedad mental en la familia biológica) podría explicar gran parte de la sintomatología. 

Así, pues, las familias deseestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginación social suponen un riesgo añadido para los niños que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.

Respecto a la influencia de factores genéticos, antes apuntados, se destaca que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla también de una vulnerabilidad cromosómica ya que se ha relacionado la conducta violenta con anomalías cromosómicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas. 

EVALUACIÓN:

Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del niño en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios específicos para padres, maestros y, también, según la edad del niño, los autoinformes.
Algunas de las escalas más aplicadas son:
-CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su página ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en español, si bien, los baremos pertenecen a población hispana en EEUU).
-Escalas Conners. Contienen escalas de evaluación para padres y maestros.
-BASC. Sistema de evaluación de la conducta en niños y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 años. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos españoles.

TRATAMIENTO:

La gravedad y manifestación del trastorno será función directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos más elementos se sumen, más difícil será su tratamiento y peor el pronóstico. 

Muchas veces, el terapeuta no podrá cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patología, pero sí puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de elección para el tratamiento, incluyen una doble vía:

a) Entrenamiento de padres.

b) Intervención con el niño.

a) Entrenamiento de padres.

Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan métodos de interacción coercitivos o negativos. No es de extrañar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatología disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseñanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino también de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser más eficientes con el niño desarrollando nuevas habilidades y eliminando los métodos ineficaces.

b) Intervención con el niño 

La intervención individual con niños pretende enseñarles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difíciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeños grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representación de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentación y refuerzo positivo. También suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solución de problemas.

Se trata en definitiva de motivar al niño para que utilicen sus habilidades recién adquiridas en situaciones de la vida real. Ya que si no se ponen en práctica, puede desencadenar un trastorno disocial, antisocial en un futuro donde el niño que se convertirá en adolescente o adulto, los lleve a cometer conductas y situaciones delictivas, conductas que lleven al vandalismo o peor aún hacer daño psicológico y físico a terceros.

Escrito por: Psic. María de los Ángeles Jiménez C.

Autores: E. Rigau-Ratera, C. García-Nonell, J. Artigas Pallarés.

Publicado en: REV NEUROL 2006; 42 (Supl 2).